因飞行员判定而造成飞行事故的案例

07年,某公司一架B737-300在飞行途中发生了一起人工关停发动机的飞行不安全事件。之所以引用这个安全案例,兹在于请大家能从运行管理、安全政策、培训方式、特情处置、知识储备、信息利用、地空支援等方面来进行客观思索我们的运行现实,检讨我们的系统安全,改进我们的管理工作。

  当时,飞机正处于8400米巡航状态,机组发现一号油箱比二号油箱油量少200磅,机组平衡油量,打开燃油交输活门后,交输活门打开灯保持蓝色明亮,机组执行交输选择器不工作检查单,判断活门卡阻在关闭位。机组使用差动推力力图保持燃油平衡。据机组反映,左右油箱油量差在12分钟内扩大到700磅,机组认定发动机燃油渗漏存在,于是继续执行了相应检查单的后续条款,关停了一号发动机,关停一发后观察一号主油箱油量停止减少。

  飞机最后在目的地机场安全着陆。

  事后,经过机务检查证实:燃油交输活门存在故障。机务进行了地面试车,燃油交输活门一直处于开位,交输活门指示灯一直明亮,机务人员更换燃油交输后测试正常。

  因为知识、经验以及对检查单的理解上存在一些弱项,导致机组的判断认定与实际状况相左。